关于印发国家煤矿安全监察执法文书样式的通知
国家煤矿安全监察局
国家煤矿安全监察局文件
煤安监综合字〔2005〕20号
关于印发国家煤矿安全监察执法文书样式的通知
各省级煤矿安全监察机构：
为进一步规范煤矿安全监察执法活动，依据《行政处罚法》、《煤矿安全监察条例》和《国务院办公厅关于完善煤矿安全监察体制的意见》（国办发[2004]79号）的有关规定，针对现有三批执法文书使用中发现的一些问题，按照依法制定、与时俱进，实事求是、全面修订，适当增减、统一样式，规范程序、方便执法的原则，国家煤矿安全监察局研究制定了国家煤矿安全监察执法文书样式，现印发给你们，请遵照执行。同时，就有关事项通知如下：
一、国家煤矿安全监察执法文书适用于对各类煤矿的安全监察执法活动。
二、执法文书由各省级煤矿安全监察机构按样式自行印制。印制份数根据执法需要自行安排。
三、为保证监察执法的严肃和有效，各单位不得自行制作和使用其他文书式样。
四、本次印发的22种国家煤矿安全监察执法文书样式自2005年7月1日起使用。根据《关于印发煤矿安全监察执法文书样式的通知》（煤安政法字[2000]第46号）、《关于印发煤矿安全监察执法文书样式（第二批）的通知》（煤安监政法字（2001）37号）、《关于印发煤矿安全监察执法文书样式（第三批）的通知》（煤安监政法字（2002）29号）印发的执法文书样式同时废止。
国家煤矿安全监察局
二00五年三月三十一日
国 家 煤 矿 安 全 监 察
行 政 执 法 案 卷（首 页）
案 由
处理结果
立案： 年 月 日 结案： 年 月 日
本卷共 件 页 归档号：
承办人：
归档日期： 年 月 日 保存期限： 年
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国 家 煤 矿 安 全 监 察
现 场 检 查 笔 录
第 页 共 页
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被检查单位（人员）： 检查时间： 年 月 日
检查地点（路线）：
采矿许可证： 矿长安全资格证：
安全生产许可证： 煤炭生产许可证：
检查人（签字）： 记录人（签字）：
陪同检查人员：
检查情况：
（下接续页第 页）
被检查单位负责人意见： 签名： 日期：
备注：本文书一式两联，一联存档，一联交被检查单位（或个人）。
国 家 煤 矿 安 全 监 察
文 书 续 页
共 页第 页
国 家 煤 矿 安 全 监 察
现 场 处 理 决 定 书
（ ）煤安监 字[ ]第（ ）号
：
我局（分局）于 年 月 日现场检查时，发现有下列违法违规行为：
现作出如下现场处理决定：
现场执法人员（签名）： 日期：
被检单位收件人（签名）： 日期：
年 月 日（公章）
备注：本文书一式两联，一联交被现场处理单位（或个人）；一联存档。
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撤 出 作 业 人 员 命 令 书
（ ）煤安监 字[ ]第（ ）号
：
年 月 日 时 分，在对你煤矿安全监察时，发现 地点有
等威胁职工生命安全的紧急情况，现命令立即从
危险区内撤出作业人员，待
后，方可恢复作业。
此命令时间从 年 月 日 时 分生效。
作业现场负责人意见： （签名）：
执法人员（签字）：
年 月 日（公章）
备注：本文书一式两联，一联存档，一联交被命令单位（或个人）。
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复 查 意 见 书
（ ）煤安监 字[ ]第（ ）号
————————————————————————————————————————————————
：
我局（分局）于 年 月 日发现有 条违法违规行为，作出了
的决定[（ ）煤安监 字[ ]第（ ）号]。
[ ]应你单位申请 ；[ ]现整改期届满，经复查，意见如下：
被复查单位意见： （签字）
复查人员： （签字）
年 月 日（公章）
备注：本文书一式两联，一联交被复查单位，一联存档。
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立 案 决 定 书
（ ）煤安监 字[ ]第（ ）号
案 由：
案情摘要：
以上案由案情，决定自 年 月 日起立案调查处理，并指定 和 为本案承办人。
承办人意见： 承办人：
审批人意见： 审批人： 审批日期：
年 月 日（公章）
备注：本文书一式两联，一联交承办人，一联存档。
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调 查 取 证 笔 录
共 页第 页
时 间： 年 月 日 时 分至 时 分
地 点：
调查事由：
被调查人：姓 名 性 别 年 龄
工作单位 职务（职业）
政治面貌 文化程度 电 话
住 址
调 查 人： 记 录 人：
（下接续页第 页）
备注：被调查人员应在过目笔录后，签署意见，并签名押印。
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行 政 处 罚 告 知 书
（ ）煤安监 字[ ]第（ ）号
：
经查，你单位（或个人）的以下行为
违反了
的规定，
依据
的规定，
拟对你单位（或个人）作出
行政处罚。
根据《行政处罚法》和《安全生产违法行为行政处罚办法》的规定，你单位（或个人）可进行现场陈述[ ]、申辩[ ]，或自收到本告知书三日内，就拟行政处罚向 要求组织听证，逾期视为放弃听证要求。
行政相对人对拟行政处罚意见： 签名：
拟行政处罚告知人（签字）： 收件人（签名）：
我局地址： 邮政编码：
我局联系人： 联系电话：
年 月 日（公章）
备注：本文书一式两联，一联存根，一联送被处罚单位（或个人）。
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听 证 笔 录
第 页 共 页
听证时间： 年 月 日 时 分
听证地点：
听证主持人（签名）： 记录人（签名）：
听证记录：
听证参加人（签名或押印）：
国 家 煤 矿 安 全 监 察
行 政 处 罚 决 定 书
（ ）煤安监 字[ ]第（ ）号
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被处罚单位（人）： 地址：
违法事实：
以上事实违反了
的规定，
依据
的规定，
决定给予下列行政处罚：
罚款于 年 月 日之前缴至 银行 分行（分理处），账号 ，地址 。
如对本处罚决定不服，可在接到本决定书之日起60日内向
煤矿安全监察局申请行政复议或3个月内向人民法院提起行政诉讼，但不停止执行本决定。
本决定下达后，逾期15天不履行缴纳罚款，又不申请行政复议、不提起行政诉讼、不履行本处罚决定的，本局将申请人民法院强制执行。
年 月 日（公章）
备注：本文书一式三联，一联交被处罚单位（人）；一联交银行；一联存档。
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行政处罚（行政复议）送达收执
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编号：
送达文书：
文书字号：
送达地点：
送达方式：
送达时间： 年 月 日
受送达单位（或个人）（签名）： 年 月 日
送达人（签名）： 年 月 日
年 月 日（公章）
备注：1.本送达收执一式两联，一联交受送达人，一联存档。
2.被送达人不在时，可由其单位他人或成年亲属代收。
3.发生拒收情况时，其他人员在场，记明情况，留下送达文书即
为送达。
4.受送达单位（或个人）收下送达文书后，行政处罚（行政复议）
送达文书与行政处罚（行政复议）送达收执合并存档。
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行 政 复 议 申 请 笔 录
第 页 共 页
申请时间： 年 月 日 时 分
申请地点：
申请人姓名 性别 年龄
申请人单位 职务 电话
申请人住址：
记录人（签名）：
申请记录：
（下接续页第 页）
以上笔录内容属实。 申请人（签名）：
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行 政 复 议 调 查 笔 录
第 页 共 页
时间： 年 月 日 时 分至 时 分
地点：
调查人（签名）： 记录人（签名）：
被调查人：姓名 性别 年龄
单位 职务 电话
地址
（下接续页第 页）
本笔录内容属实。 被调查人（签名）：
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行 政 复 议 决 定 书
（ ）煤安监 字[ ]第（ ）号
行政复议申请人 ：
对 年 月 日书面申请（或当场申请），经审查，作出如下行政复议决定：
本行政复议决定一经送达，即发生法律效力。不履行本复议决定的，将申请人民法院强制执行或按有关规定执行。
年 月 日（公章）
备注：本文书一式三联，一联交申请复议单位（人）；一联交被申请复议单位（人）；一联存档。
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强 制 执 行 申 请 书
（ ）煤安监 字[ ]第（ ）号
申请单位（人）：
法定代理人：姓名 职务
委托代理人：姓名 职务
被申请单位（人）：
法定代表人：姓名 职务 性别 年龄 民族
住址
对被申请人
一案，我局（分局）已于 年 月 日作出了 书，
并送达被申请人。由于其在法定期限内拒绝履行，根据《行政处罚法》第五十一规定，申请贵院强制执行下列项目：
此致
人民法院。
签 发 人： 签发时间： 年 月 日
发送时间： 发送方式：
送 件 人： 送件时间： 年 月 日
收 件 人： 收件时间： 年 月 日
年 月 日（公章）
备注：本文书一式两联，一联送人民法院；一联存档。
国 家 煤 矿 安 全 监 察
加强和改善安全管理建议书
（ ）煤安监 字[ ]年第（ ）号
人民政府：
经我局（分局）检查，在煤矿安全日常性、经常性安全监督管理工作中，存在下列问题（见附件），根据《煤矿安全监察条例》第四条、第十七条之规定，以及煤矿安全监管、监察职能职责规定，提出加强和改善煤矿安全管理的如下监察意见（见附件）。
请将处理意见于 年 月 日前函告我局（分局）。
附件：加强和改善安全管理监察意见 份共 页
年 月 日（公章）
签发人（签字）： 签发日期：
送件人（签字）： 送件日期：
收件人（签字）： 收件日期：
报 送：
备注：本文书一式三联，一联主送当地人民政府；一联报送上级煤矿安全监察机关；一联存档。
国 家 煤 矿 安 全 监 察
加强和改善安全管理监察意见书
（ ）煤安监 字[ ]年第（ ）号
：
经我局（分局）检查，你单位在煤矿安全监督管理工作中，存在下列问题（见附件），根据《煤矿安全监察条例》第四条、第十七条之规定，以及煤矿安全监管、监察职能职责规定，提出加强和改善煤矿安全管理的如下监察意见（见附件）。
请将处理意见于 年 月 日前函告我局（分局）。
附：加强和改善安全管理监察意见 份共 页
年 月 日（公章）
签发人（签字）： 签发日期：
送件人（签字）： 送件日期：
收件人（签字）： 收件日期：
报 送：
备注：本文书一式三联，一联主送地方人民政府煤矿安全监管部门或国有大型
煤炭企业（集团或公司）；一联报送上级煤矿安全监察机关；一联存档。
国 家 煤 矿 安 全 监 察
移 送 书
（ ）煤安监 字[ ]第（ ）号
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：
经我局（分局）检查， 煤矿因
违反了 的规定，
根据 的规定，
应予 ，
现移送贵单位，依法 。
请将处理结果书面函告我局（分局）。
我局（分局）地址： 邮政编码：
联 系 人： 电 话：
送件人（签字）： 送件时间：
收件人（签字）： 收件时间：
附： 有关材料 份 页
年 月 日（公章）
备注：1.本文书一式两联，一联移送有关单位；一联存档。
2.本文书适用依法移送吊销采矿许可证、依法移送吊销煤炭生产许可证、依法移送吊销工商营业执照等颁证单位时使用。
国 家 煤 矿 安 全 监 察
涉 嫌 犯 罪 案 件 移 送 书
（ ）煤安监 字[ ]年第（ ）号
：
经我局（分局）审查 一案，因
涉嫌 罪，
根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条以及
之规定，
现移送贵院（局），依法 。
请将处理结果函告我局（分局）。
附：本案有关材料 份 页
签 发 人： 签发时间： 年 月 日
发送时间： 发送方式：
送 件 人： 送件时间： 年 月 日
收 件 人： 收件时间： 年 月 日
年 月 日（公章）
备注：本文书一式两联，一联交移送司法机关；一联存档。
国 家 煤 矿 安 全 监 察
案 件 结 案 报 告
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主要内容：案发时间、地点及行政相对人基本情况；立案调查、审理情况及主要违法事实；行政处罚执行情况；结案的理由。
承办人意见： 签字： 年 月 日
审批人意见： 签字： 年 月 日
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北京市城镇失业人员就业登记管理办法（试行）
北京市劳动和社会保障局
北京市城镇失业人员就业登记管理办法（试行）
北京市劳动和社会保障局
第一条 为了适应新形势下失业人员就业的需要，促进多形式、多渠道就业，根据有关规定结合我市实际，制定本办法。
第二条 凡在本市行政区域内进行了失业登记的城镇失业人员，通过各种途径取得合法劳动报酬但又不能建立劳动关系的，均须按本办法办理就业登记。
失业人员与用人单位建立劳动关系的，应按照《北京市劳动力市场管理条例》和《北京市招聘职工暂行办法》（京劳就发［1996］184号）的有关规定办理招聘备案手续，签订劳动合同。
第三条 北京市劳动和社会保障行政部门负责失业人员就业登记有关政策的制定，并对政策执行情况实施监督、检查。
区县劳动和社会保障行政部门负责本辖区内失业人员就业登记和监督、检查。
区县劳动和社会保障行政部门开办的职业介绍服务中心具体负责失业人员就业登记工作。
第四条 失业人员就业后，应持下列证明材料到户口所在地的区县职业介绍服务中心申请办理就业登记手续：
（一）《北京市城镇失业人员求职证》（以下简称《求职证》）；
（二）就业登记申请书（样式附后）；
（三）《北京市城镇失业人员就业登记卡》（以下简称《登记卡》（样式附后）。
第五条 区县职业介绍服务中心、对上述材料审核无误后，开具《提档通知单》（样式附后），签订委托《存档协议书）（以下简称“协议书”），并在《登记卡》加盖“北京市城镇招聘专用章”，收回其《求职证》。
第六条 失业人员凭职业介绍服务中心开具的《提档通知单》到户口所在地的街道提取人事档案，街道劳动部门对正在领取失业救济金的失业人员，可将失业救济金的余额部分一次性支付给本人，并收回其《失业救济金领取证》。
第七条 失业人员办理就业登记后，不再作为失业人员管理。自办理就业登记之日起，按《北京市个体劳动者、自由职业人员参加社会保险试行办法》（京劳险发［1999］8号）第三十三条的规定参加社会保险，并按时足额缴纳各项社会保险费的，其缴费年限累计计算。
第八条 失业人员办理就业登记后，再次失业的，可向其存档的职业介绍服务中心和其社会保险经办机构申请办理档案转移手续、《养老保险个人帐户转移单》、《失业保险卡》并到户口所在地的区县劳动和社会保障行政部门办理失业登记。并由劳动和社会保障行政部门核定领取失业
救济金的期限和标准，符合规定的享受失业保险待遇。
第九条 失业人员办理就业登记，并已参加社会保险的，达到法定退休年龄，应由具体负责就业登记工作的机构向本人档案所在区、县劳动和社会保障行政部门申请办理退休手续，经审核批准后，按有关规定享受养老保险待遇。
第十条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。
第十一条 本办法自发布之日起执行。
就业登记申请书
本人现已实现就业，从事（个体、自由职业、证券股票投资、家庭服务、小时工、其它不能建立劳动关系的职业），并依法取得劳动报酬，但又不能建立劳动关系。根据劳动和社会保障行政部门有关规定，现申请进行就业登记，将档案转入职业介绍服务中心办理个人委托存档手续。
特此申请。
申请人：
年 月 日
北京市城镇失业人员就业登记卡
姓 名 性别 民族 文化程度
出生年月 政治面貌 求职证号
身份证号 联系电话
家庭详细地址
就业前身份 就业转失业人员( )学校毕(结)业生( ) 其他人员( )
拟从事职业
个体( ) 自由职业( ) 家庭服务( ) 小时工( )
证券股票投资( ) 其它不能建立劳动关系的职业( )
本人签字 区(县)劳动和社会保障局意见
(城镇招聘专用章)
年 月 日 年 月 日
说明：1、此表由职业介绍服务中心装入就业本人档案。
2、此表由本人填写，区(县)劳动和社会保障局审核盖章，工作时间
自劳动和社会保障局签章之日起计算。
3、填写此卡时，由本人在“就业前身份”、“拟从事职业”，相应括号内划
“√”。
北京市城镇失业人员就业登记提档通知单(存根)
第 号
：
同志档案材料一份，转入 职业介绍服务中心。
经手人：
区县职业介绍服务中心盖章)
年 月 日
第 号
北京市城镇失业人员就业登记提档通知单(回执)
第 号
：
现由 同志将其档案转去，请查收。
经手人：
街道劳动行政部门(盖章)
年 月 日
第 号
北京市城镇失业人员就业登记提档通知单
第 号
：
同志已进行就业登记，现前往贵处提取本人档案转往区县职业介绍
服务中心。
经手人：
区县职业介绍服务中心盖章)
年 月 日
1999年6月22日