输卵管切除致残谁担责？

樊斌杰


　　2005年3月1日，刘某因阴道流血数天不止，到穆某个体诊所治疗。穆某给其开了3天抗炎止血口服药，并嘱有情况及时复查。3月4日，刘某到穆某处复诊，穆某为其行宫内诊刮术，并将刮出物送××县人民医院作病理检验。该次诊刮术的临床诊断为慢性子宫内膜炎？功血；病理诊断为发育不全的分泌期宫内膜。4月11日，刘某到××县妇幼保健所行B超检查，超声提示：盆腔积液（少量），该所医生在血检报告学上填诊刮术后宫内感染，并载门诊用三天药，抗炎对症治疗三天不见效住院治疗。5月12日，刘某到××县人民医院行三维彩超检查，检查部位：子宫附件。超声描述：膀胱充盈，子宫前位，形态大小正常，实质回声尚均匀，内膜线居中清晰，内膜厚0.3cm，宫颈内口上方见直径0.8cm囊性回声团一枚，边界清。双侧附件区未见明显异常回声团。盆腔内未探及异常血流征象。超声提示：宫颈纳氏囊肿。5月23日，刘某入××省妇幼保健院住院治疗，入院诊断：腹痛原因待查，盆腔炎？5月26日在该院行数码电子阴道镜系统检查。图像表现：宫颈轻度糜烂，醋酸白色上皮，腺开口，诊断意见：慢性宫颈炎。6月14日出院。出院诊断：盆腔炎。7月12日，刘某诉活动时患下腹部坠胀痛20余天再入××省妇幼保健院住院治疗，初步诊断：1、双附件炎；2、子宫肌瘤。7月19日，该院行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术+双输卵管切除术。手术记录单载，术前诊断：腹痛原因待查；术后诊断：①子宫肌瘤；②双输卵管积水。术后，离体组织送病检。7月22日，病理检验报告单载，病检号353537；病理诊断：（子宫）平滑肌瘤；（双侧）输卵管充血。7月13日，刘某出院。出院诊断：1、双输卵炎；2、子宫肌瘤。8月15日，刘某以穆某行宫内诊刮术属非法行医，且行诊刮术公然违反医学常规。该行为引起宫内感染、盆腔炎，导致双侧输卵管切除是其必然结果理由向××县人民法院提起诉讼，要求穆某和××县妇幼保健所承担赔偿责任，诉讼中原告申请追加了××省妇幼保健院为被告。9月15日，××县人民法院委托××医学院司法医学鉴定所对刘某双侧输卵管切除与穆某与其施行宫内诊刮术有无因果关系进行鉴定。9月27日该所受理委托，29日出具了（活）鉴字第050927215号鉴定书。鉴定书在检查过程与检查所见栏记述：“重阅××省妇幼保健院病理科（353537号）切片：输卵管壁结构排列规则，各层均未见急慢性炎症细胞浸润”。在分析说明栏记述：“根据送检的病理切片检验，刘某的输卵管无急慢性炎病的病理改变，结合其它送检材料，综合分析，鉴定认为：刘某的输卵管无急慢性炎症（换言之，施行宫内诊刮片并未引起感染）；其输卵管切除的原因并不是输卵管感染。因此，刘某输卵管切除与施行宫内诊刮术无因果关系。” 2006年3月28日，××县人民法院作出（2005）×民初字第615号民事判决，由被告穆某返还原告刘水梅手术费50元，由被告××妇幼保健院赔偿原告刘某伤残赔偿金60477.12的40%即24190元。刘某不服上诉。9月19日，××市中级人民法院委托该市司法鉴定中心对××省妇幼保健院为刘某的诊疗行为是否存在医疗过错进行鉴定。2007年4月13日，该中心出具了×司鉴中心 [2006]临鉴字第403号鉴定书，该鉴定书记述：“本案存在临床诊断与病理诊断不符问题，对此原因与后果应作具体分析。院方临床诊断患者为输卵管炎，经重阅术后送检的353537号病理切片，未见双侧输卵管存在急慢性炎症。”11月9日，××市中级人民法院作出（2006）×中民一终字第154号民事判决，驳回上诉，维持原判。刘某不服申请再审。2008年6月6日，××市中级人民法院裁定，本案由本院另行组成合议庭进行再审。再审后，于9月8日作出（2008）×中民再终字第11号民事判决，由原审被上诉人穆某返还原审上诉人刘某手术费50元，并赔偿刘某医疗费13003.74元，赔偿刘某伤残赔偿金10%即6047.71元，共计19101.45元。
　　

　　××市中级人民法院再审时认为：刘某在穆某处行宫内诊刮术后，其一直腹痛并一直采取抗炎治疗，且病情不见好转，在省妇院第一次住院治疗时，其诊断结论为“腹痛原因待查，盆腔炎？”那么，刘某的腹痛是否是穆某行宫内诊刮术行为引起的呢？相关医疗资料介绍：输卵管卵巢炎常有一定病因存在。如曾行输卵管通气手术或其他宫腔内操作。子宫腔手术操作无菌技术不严密等情况可能会将病原带入宫腔。而慢性间质性输卵管炎为急性间质性输卵管炎的慢性炎症病变，可见双侧输卵管增粗、纤维化，临床表现为附件增厚或条索状增粗。镜检输卵管各层均有淋巴细胞，浆细胞浸润。穆某在原一审时虽然提供了××县卫生防疫站“医疗机构消毒效果监测报告单”，证明其个体诊所卫生情况达标，但穆某诊所的诊疗科目是“中西医结合”，该检测报告只能证明穆某个体诊所的卫生情况符合“中西医结合”的卫生要求，而穆某为刘某所作的宫内诊刮术属于妇科手术范畴，该检测报告不能证明穆某个体诊所卫生条件符合妇科手术的卫生标准。综合刘某曾在穆某诊所行宫内诊刮术后刘某一直腹痛，且一直采取抗炎治疗，在省妇院诊断结论为盆腔炎，以及输卵管切除后其病理切片经××市司法鉴定中心解释为“非炎症性病理改变”等情况分析，可以认定刘某行宫内诊刮手术后应患过急性双侧输卵管炎症，在采取抗消炎治疗后转为慢性输卵管炎症。对于宫内诊刮术与双侧输卵管炎症之间的因果关系，本院认为根据《民事诉讼证据规则》的规定，应由医疗机构（本案中即行医人穆某）承担举证责任。穆某明知自己没有进行妇科手术的资质，却还为刘某行宫内诊刮术，其医疗行为及主观上均存在过错，并且已经造成刘某患有急慢性输卵管炎症的损害后果，且穆某没有就自己医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系进行举证，因此应由穆某承担不利后果，穆某应对刘某治疗双侧输卵管炎症所发生的费用承担赔偿责任。原一、二审仅审查了穆某的医疗行为与刘某输卵管切除之间的因果关系，而没有审查其与刘某输卵管切除造成的七级伤残的人身损害后果，因穆某为刘某行宫内诊刮术造成了急慢性输卵管炎症，在抗消炎治疗无效的情况下，刘某才到省妇院进行治疗，最后在省妇院做了双侧卵管切除手术，虽然原××医学院司法医学鉴定研究所的鉴定结论表明穆某宫内诊刮术与刘某切除无因果关系，但穆某的诊疗行为与刘某双侧输卵管切除具有一定的关联性，因此，可适当判穆某对刘某的七级伤残承担10%的赔偿责任。笔者认为××市中级人民法院认定的上述事实错误，且对责任的处理违反民事责任构成要件规则。具体理由如下：


一、××市中级人民法院再审认定刘某行宫内诊刮术后应患过急性双侧输卵管炎症，在采取抗消炎治疗后转为慢性输卵管炎症错误

1、××市中级人民法院再审时把“双侧输卵管增粗、纤维化”理解为慢性间质性输卵管炎的表征，且该表征为急性间质性输卵管炎遗留的慢性炎症病变。而××市司法鉴定中心在法院质证时将刘某的双侧输卵管增粗、纤维化表征解释为“非炎症性病理改变。”且法院对鉴定机构的上述解释予以采信。笔者认为法院把“非炎症性病理改变”视为“急性间质性输卵管炎遗留的慢性炎症病变”，明显错误。

2、原××医学院司法医学鉴定研究所重阅××省妇幼保健院病理科（353537号）切片：输卵管壁结构排列规则，各层均未见急慢性炎症细胞浸润。根据送检的病理切片检验，刘某的输卵管无急慢性炎症的病理改变，结合其它送检材料，综合分析，鉴定人认为刘某的输卵管无急慢性炎症（换言之，施行宫内诊刮术并未引起感染）。法院再审时对该鉴定机构的鉴定结论予以了确认。××司法鉴定中心在鉴定书中指明“院方临床诊断患者为输卵管炎，经重阅术后送检的353537号病理切片，未见双侧输卵管存在急慢性炎症。可法院再审时，对两鉴定机构阐述的事实视而不见，或见而不理，而自行主观臆断地认定“刘某行宫内诊刮术后应患过急性双侧输卵管炎症，在采取抗炎治疗后转为慢性输卵管炎症”。笔者认为该认定明显错误。

二、再审认为“原一、二审仅审查了穆某的医疗行为与刘某输卵管切除之间的因果关系，而没有审查其与刘某双侧输卵管炎症之间是否存在因果关系不当”错误

　　××省妇幼保健院切除刘某梅的输卵管之事由为输卵管炎，而刘某请求穆某赔偿是其诊刮术引起输卵管感染导致炎症。切除与诊刮之间的因果关系，必须以感染（炎症）作为因果链条。炎症是切除的近因，诊刮是切除的远因。要确定远近必须以近因为桥梁或纽带。原××医学院司法医学鉴定研究所在鉴定“刘某双侧输卵管切除与穆某为其施行宫内诊刮术有无因果关系时必须以近因感染（炎症）为基础。如果近因不存在，那么远因就更不存在。鉴定机构在鉴定过程中已经明确肯定刘某的输卵管无急慢性炎症（换言之，施行宫内诊刮术并未引起感染）。从逻辑学的角度说，这是一个三段论：输卵管因炎症而切除，诊刮术未引起输卵管感染即输卵管无急慢性炎症，所以诊刮术与输卵管切除无因果关系，也就是说输卵管因炎症而切除是一个假命题。而法院再审时，却只见森林不见树木，把一个因果链条上的两个事实进行孤立化。并由此认定“原一、二审仅审查了穆某的医疗行为与刘某输卵管切除之间的因果关系，而没有审查与其刘某双侧输卵管炎症之间是否存在因果关系不当。”笔者认为，此种认定显然错误。

三、法院再审时以行为与结果有关联性判决穆某承担10%的责任错误

　　民事责任构成应当具备四个要件：侵权行为、损害事实、主观过错、侵权行为与损害事实之间的因果关系。特殊情形不考虑主观过错，但另外三个要件必须具备，缺一不可。本案法院已认定穆某的行为与刘水梅的损害无因果关系，但判决时却以有“关联性”为由判决穆某承担10%的责任，笔者认为该种处理方法显然违反民事责任构成规则，是错误的。
　　综上事实和理由，笔者认为：1、穆某为刘某施行宫内诊刮术并未引起感染（见《活体检查》鉴定书分析说明 ）；2、刘某双侧输卵管无急慢性炎症(见（活）鉴定第0509272154号鉴定书分析说明和×司鉴定中心[2006]临鉴字第403号鉴定书)；3、××省妇幼保健院的临床诊断双附件炎、输卵管炎与病理诊断（双侧）输卵管充血不符（见×司鉴中心[2006]临鉴第403号鉴定书）；4、输卵管切除的原因不是输卵管感染（见《活体检查》鉴定书）；5、刘某残疾是输卵管切除造成的，而非施行诊刮术造成的。由此，穆某对刘某的残疾损害不应承担赔偿责任，刘某的残疾损害赔偿责任只能由××省妇幼保健院承担。



（樊斌杰—江西东太律师事务所律师）

江苏省连云港市人民政府


连政发〔2003〕61号
　 　
关于印发《连云港市烟草专卖零售许可证管理办法》的通知


各县、区人民政府，市各委、办、局，市各直属单位：
　　　　现将《连云港市烟草专卖零售许可证管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
　　连云港市烟草专卖零售许可证管理办法
　　第一章　总　则
　　第一条　为加强烟草专卖零售许可证的管理，维护消费者和卷烟经营者的合法权益，规范卷烟市场秩序，保证国家财政收入，根据《中华人民共和国烟草专卖法》（以下简称《烟草专卖法》）、《中华人民共和国烟草专卖法实施条例》（国务院令第223号，以下简称《实施条例》）、《无照经营查处取缔办法》（国务院令第370号）和《烟草专卖许可证管理办法》（国家烟草专卖局令第2号）以及《江苏省烟草专卖管理办法》（省政府令第182号）等法律、法规和规章的有关规定，结合本市实际，制定本办法。
　　第二条　本办法适用于本市行政区域内烟草制品的零售经营管理活动。
　　第三条　烟草制品的经营依法实行烟草专卖许可证管理制度。
　　从事烟草制品零售业务的，必须依照《烟草专卖法》及其《实施条例》和《烟草专卖许可证管理办法》以及本办法的规定，申请领取烟草专卖零售许可证（以下简称许可证）。未领取许可证的，一律不得从事烟草制品经营业务。
　　第四条　许可证由市、县烟草专卖行政主管部门根据《烟草专卖法》、《实施条例》以及国务院和省烟草专卖行政主管部门的有关规定核发。
　　第五条　经营烟草制品零售业务的企业或者个人取得许可证后，须经工商行政管理部门核准登记、领取营业执照后，方可从事烟草制品零售业务，并须将许可证置于店堂的显著位置。
　　取得许可证的企业或者个人，只能一证一点。
　　第六条　取得许可证的企业或者个人，要诚实守信，严禁从违法渠道购进卷烟。
　　对卷烟经营者实行信用等级评定，并按照其信用等级供应卷烟货源。
　　烟草专卖行政主管部门应当以卷烟经营者的市场准入管理、日常行为监管等档案数据为基础，建立经营者不良行为记录管理系统。
　　第七条　严禁转借、涂改、伪造或者买卖许可证。
　　第二章　许可证的申请、审查和核发
　　第八条　申请许可证的单位和个人，应当具备下列条件：
　　（一）具有与经营烟草制品零售业务相适应的资金；
　　（二）具有与经营烟草制品相适应的固定的营业场所；
　　（三）符合《连云港市烟草制品零售点布局管理规定》的要求；
　　（四）法律、法规或规章规定的其他条件。
　　《连云港市烟草制品零售点布局管理规定》由市烟草行政主管部门按照全市的人口、交通和周围烟草制品零售网点分布情况另行制定。
　　第九条　许可证的申领与发放：
　　（一）申领和核发程序
　　 1.申领许可证的企业或者个人，应当向所在地烟草专卖行政主管部门提出书面申请，并提交有关文件材料；
　　 2.烟草专卖行政主管部门对申领者提交的文件材料进行审查，并到其经营场所进行实地审查；
　　 3.经审查符合规定的，烟草专卖行政主管部门应当在30日内审批发证。经审查不符合条件的，不予发证，但应当在上述期限内向申请人说明理由。
　　（二）申领许可证应当提交下列材料：
　　 1.申请人的身份证明；
　　 2.法人或其他组织需提供负责人的任职资格证明文件；
　　 3.经营场所的房屋产权证或其他能够证明该经营场所是合法的证明文件，属租赁房的提供经房产管理部门租赁登记备案后的房屋租赁合同；
　　 4.许可证期满后需申领新证的，需提供有效的工商营业执照；
　　 5.市烟草专卖行政主管部门规定的其他证明材料。
　　第十条　许可证期满后需申领新证的，应在期满前30日内，持原证重新申请。重新申请的程序与原申请的程序相同。
　　第三章　许可证的年检
　　第十一条　许可证由审批机关实行年检制度。年检合格的，加盖验证章；年检不合格或者逾期一个月不参加年检的，其许可证自行失效。
　　第十二条　年检时间为每年度的10月1日至12月31日。
　　第十三条　已经取得许可证的企业或个人，有下列情形之一的，不予办理年检：
　　（一）无工商行政管理部门核发的营业执照或者工商营业执照未年检的；
　　（二）工商营业执照无卷烟经营项目的；
　　（三）无固定经营场所的；
　　（四）经营地址与许可证、工商营业执照等核定的地点不符的；
　　（五）经营场所同时经营化工、化肥、农药、油漆等对人体有害和易燃商品的；
　　（六）3个月以上未开展卷烟零售经营活动的或停业的；
　　（七）经营场所属法律、法规、规章规定禁止烟火的；
　　（八）未在本办法第十二条规定期限内参加许可证年检的；
　　（九）不符合《连云港市烟草制品零售点布局管理规定》要求的。
　　第十四条　经营者有违反烟草专卖法律法规行为的，审批机关可视情节暂缓年检或者不予办理年检手续。
　　第四章　变更、歇业和注销
　　第十五条　取得许可证的企业或者个人因经营效益差无法继续经营或其它特殊原因需要暂停营业的，须及时向当地烟草专卖行政主管部门提出申请，并自批准之日起30日内办理歇业手续，缴回许可证。
　　歇业时间最长不得超过6个月。
　　第十六条　取得许可证的企业或者个人涉及许可证登记内容变更需要办理变更手续的，应当在依法获得烟草专卖行政主管部门批准之日起30日内到发证机关办理变更手续，换发新证。未及时办理变更手续的，烟草专卖行政主管部门可通过发布公告等形式限其办理变更手续，逾期依法予以注销。
　　第十七条　取得许可证的企业或者个人需要停业的，应当在依法获得烟草专卖行政主管部门批准之日起30日内到发证机关办理许可证注销手续。未及时办理注销手续的，烟草专卖行政主管部门可通过发布公告等形式限其办理注销手续，逾期依法予以注销。
　　第十八条　遗失许可证的，需及时到县级以上报刊刊登作废声明并到发证机关办理注销手续后，方可按本办法第二章的规定向当地烟草专卖行政主管部门重新办理申领手续。
　　第五章　监督检查
　　第十九条　取得许可证的企业或者个人，应当在当地的烟草专卖批发企业进货，并接受许可证发证机关的监督管理。
　　因违反烟草专卖法律法规被烟草专卖行政主管部门查处的，烟草专卖行政主管部门应当依法暂停其卷烟经营业务，责令其进行整顿。
　　在整顿期间，经教育有悔改表现的，可根据卷烟经营者的申请，准予提前或按期恢复其卷烟经营业务。整顿的时间最长不超过3个月。
　　第二十条　违反本办法第六条第一款规定的，由烟草专卖行政主管部门责令改正；拒不改正的，依法暂停其卷烟经营业务。
　　第二十一条　使用过期、失效许可证或转让许可证的，由烟草专卖行政主管部门根据《烟草专卖许可证管理办法》第三十七条规定，处以1000元以下的罚款。
　　第二十二条　持有许可证的单位和个人，有下列情形之一的，由烟草专卖行政主管部门根据《烟草专卖许可证管理办法》第三十八条规定，责令改正，拒不改正的，处以1000元以下的罚款：
　　（一）未及时办理注销手续的；
　　（二）未及时办理变更手续的；
　　（三）未按规定办理许可证年检的。
　　第二十三条　有下列情形之一的，烟草专卖行政主管部门应当依法取消其烟草制品经营资格，收回其烟草专卖零售许可证：
　　（一）经营假冒烟、走私烟的；
　　（二）超越许可证核定的经营方式、经营范围或者地域范围从事生产经营活动的；
　　（三）转借、涂改、变造或者买卖许可证的；
　　（四）因违法经营烟草制品行为被处罚三次以上的；
　　（五）抗拒烟草专卖行政主管部门依法实施检查的；
　　（六）被工商行政管理部门吊销营业执照的；
　　（七）非法经营烟草制品构成犯罪被司法机关追究刑事责任的。
　　第二十四条　下列违法行为，由工商行政管理部门依法予以查处：
　　（一）应当取得而未依法取得许可证和营业执照，擅自从事卷烟经营活动的无照经营行为；
　　（二）已经依法取得许可证，但未依法取得营业执照，擅自从事卷烟经营活动的无照经营行为；
　　（三）已经办理注销登记或者被吊销营业执照，以及营业执照有效期届满后未按照规定重新办理登记手续，擅自继续从事卷烟经营活动的无照经营行为；
　　（四）超出核准登记的经营范围、擅自从事应当取得许可证方可从事卷烟经营活动的违法经营行为。
　　前款第（一）项、第（四）项规定的行为，烟草专卖行政主管部门亦应当依照法律、法规赋予的职责予以查处。但是，对当事人的同一个违法行为，不得给予两次以上罚款的行政处罚。
　　第二十五条　对于已经取得营业执照，但未依法取得许可证，或者已经取得的许可证被吊销、撤销或者有效期届满后未依法重新办理许可审批手续，擅自从事卷烟经营活动，法律、法规规定应当撤销注册登记或者吊销营业执照的，工商行政管理部门应当撤销注册登记或者吊销营业执照。
　　第二十六条　烟草专卖行政主管部门在营业执照有效期内依法吊销、撤销许可证，或者许可证有效期届满的，应当在吊销、撤销许可证或者许可证有效期届满后5个工作日内通知工商行政管理部门，由工商行政管理部门撤销注册登记或者吊销营业执照，或者责令当事人依法办理变更登记。
　　第二十七条　取得许可证的企业或者个人必须严格按照许可证规定的经营方式、经营范围、地域范围依法从事经营活动，并应当自觉接受烟草专卖行政主管部门的监督管理。以暴力、威胁方法阻碍烟草专卖检查人员依法执行职务的，依法追究刑事责任；拒绝、阻碍烟草专卖检查人员依法执行职务未使用暴力、威胁方法的，由公安机关依照《治安管理处罚条例》的规定处罚。
　　第二十八条　工商行政管理部门、烟草专卖行政主管部门的相关工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊，未依照法律、法规的规定核发营业执照、许可证，未依照法律、法规的规定吊销营业执照、撤销注册登记、许可证，未依照相关法律法规和本办法规定的职责和程序查处无照经营行为，或者发现无照经营行为不予查处，或者支持、包庇、纵容无照经营行为，触犯刑律的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依照刑法有关规定，依法追究刑事责任；尚不构成刑事责任的，依法给予降级、撤职直至开除的行政处分。
　　第二十九条　任何单位和个人均有权向工商行政管理部门、烟草专卖行政主管部门举报违反本法规定的行为，工商行政管理部门、烟草专卖行政主管部门一经接到举报，应当立即调查核实，并依法查处。
　　工商行政管理部门、烟草专卖行政主管部门应当为举报人保密，并按照国家有关规定给予奖励。
　　第六章　附　　则
　　第三十条　本办法由市烟草专卖行政主管部门负责解释。
　　第三十一条　本办法自二○○三年六月一日起施行。